避開7大缺漏：保險理賠一搞次定 @ 龍鼎保險代理人的部落格

根據保險事業發展中心最新統計，國人投保率已經突破222%，消費者購買保險的主要目的，就是希望事故發生時，保險金能幫上一把，但是，想要順利獲得理賠，除了投保前弄清楚保障範圍、減少理賠爭議外，「備齊檔案」也是不可或缺的要素。

根據國內保險經紀人公司針對經手案件進行的統計顯示，保戶申請理賠時，最容易被保險公司照會的專案就是「檔案不齊」，佔16.77%，平均每5件理賠申請，就有1件因檔案不齊而延宕。

本文採訪中國信託人壽理賠中心經理廖堂各、南山人壽理賠部協理陳明宏，從這二位專家的理賠經驗中，歸納出保險理賠檔案常見的七大缺漏：

缺漏①理賠申請書未簽名、意外事故原因漏填

填寫理賠申請書是申請保險理賠的第一步，不過，由於被保險人及受益人簽名欄位通常都在表格最下方，因此常常被保戶遺漏。

缺漏②未附診斷證明書、未蓋關防章或醫師章

診斷證明書是保險公司核發意外、醫療保險金的重要依據，除了可得知保戶病況、治療過程外，也能藉此瞭解保戶申請的相關醫療費用是否合理。實務上，常發生保戶認為實支實付型醫療險只需要以醫療費用收據核算醫療保險金，因此在申請理賠時未附上診斷證明書，造成保險公司必須再請保戶補件，因而延遲理賠時間。

缺漏③未附癌癥、重大疾病檢驗報告

診斷證明書是醫師判斷疾病成因，並記載療程的一種紀錄檔案，不過，癌癥、阿茲海默癥、慢性腎衰竭等重大疾病，醫生通常都需要佐以病理切片報告、電腦斷層掃描、或血液生化檢驗等才能確診，因此，申請癌癥險及重大疾病險時，也必須附上這些相關資料。

缺漏④骨折未附上X光片

申請意外險或醫療險的骨折保險金，卻沒附上X光片，也是常見的情況之一。如同重大疾病需要病理檢驗報告才能確診，骨折也必須經由X光片才能判定，尤其部分保單特別針對骨折未住院提供補助、或是針對完全骨折、粉碎性骨折、部分骨折給付不同額度的保險金，保險公司都必須藉由保戶提供的X光片確認有骨折事實以及判斷骨折程度，才能核發保險金。

缺漏⑤副本收據沒蓋醫院章

擁有二張以上實支實付型醫療險的保戶，只要在投保前取得保險公司同意，將來就可以用副本收據申請理賠，廖堂各提醒，副本收據必須要蓋醫院章或廠商發票章，確認與正本相符，才能向保險公司申請理賠。

缺漏⑥海外醫療收據未認證

根據兩岸人民關係條例施行細則規定，在大陸地區就醫的醫療費用收據正本及診斷書必須先在大陸地區公證處辦理公證，回國後再持公證書正本向財團法人海峽交流基金會申請驗證，才能向健保局申請核退或向保險公司申請理賠。

缺漏⑦未進行監護宣告

如果受益人因全殘無意識或精神障礙、智能障礙等因素無法作意思表示或受意思表示時，家屬就必須先到法院進行監護宣告，取得法定代理人身分，並出示法院裁定書，才能代替被保險人或受益人向保險公司請領保險金。

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◆自備病歷，加快理賠申請腳步

通常在理賠過程中，最耗費時間的就是調閱病歷。廖堂各指出，針對投保後兩年內死亡、非意外引起的殘廢件、慢性病、診斷證明書記載不詳或有疑似既往癥情況的理賠件，保險公司通常會請被保險人填具「請求提供資料申請書」、「同意調查暨授權聲明書」及提供相關身分證明檔案，以便向健保局調閱就醫紀錄及向醫院調閱病歷摘要。

儘管如此，基於保護病患隱私，不少醫院只接受自家設計的個資同意書，才能調閱病歷，使保險公司必須再請保戶補寫檔案，加上醫院的作業時間，整個調閱病歷的過程可長達三個月以上。

如果是病患本人自行調閱，因沒有隱私問題，最多只要一週就可以拿到病歷摘要，換句話說，若保戶自行提供病歷摘要，就可以縮短許多保險理賠的審核時間。

當保險事故發生時，保戶無不希望保險金能儘快理賠下來，減輕心理與經濟負擔，若能在申請理賠前，先備齊所需檔案，且不要有任何缺漏，就能讓理賠流程更為順利，加快保險金發放的腳步。